Размер панельных плит: Каких размеров бывают плиты

Каких размеров бывают плиты


Содержание статьи:


Классификация по ширине
Глубина плит
Высота
Размеры газовых плит
Размеры электрических плит


Кухонная плита, то есть варочная поверхность, совмещенная с духовкой, — классическая техника для кухни. 


Стандартные размеры кухонных плит зависят от количества конфорок (от 4 до 8) и от количества духовок (некоторые модели оснащены не одной, а несколькими духовками разного объема. Подобную технику устанавливают рядом с другим кухонным оборудованием и отдельно, как неповторимую деталь интерьера.)


Классификация плит по ширине


По ширине все плиты можно разделить на узкие, стандартные и широкие.


Узкие — до 50 см. Четырехконфорочные устройства, которые могут устанавливаться рядом со столом или другой кухонной бытовой техникой. Имеются как электрические, так и газовые модели.  



Пример – Gorenje G51CLI в классическом стиле с механическим управлением, газовой духовкой и варочной поверхностью.


Стандартные — от 50 до 75 см. Самая распространенная 60 см. Также выпускаются более габаритные — 65, 70 и 75 см. Среди них преобладают устройства с 4 конфорками, как электрические, так и газовые, с грилем и вентилятором, украшенные латунной и бронзовой фурнитурой и накладками. 



Так, варочный центр Restart ELG 101 с газовой варочной панелью и электрической духовкой, вертелом, грилем и ящиком для посуды составляет в ширину 75,5 см. Выпускается эта модель и в другой модификации — со с стеклокерамической варочной панелью.


Широкие, большие — от 80 до 130 см. Самая востребованная ширина больших плит — 90 см. 



Встречаются и более широкие устройства — например, кухонный блок Wolf ICBDF366 шириной 93 см с газовой варочной панелью и электродуховкой.


Ряд моделей, например, большой варочный центр Lofra PBI26SMFE шириной 120 см, оснащен 7 газовыми конфорками и 3 электрическими духовыми шкафами. Стильному дизайну соответствует электронно-механическое управление с аналоговыми переключателями.

Глубина кухонных плит


Для газовых и электрических плит глубина стандартна и составляет 60 см. 


Кроме стандартной глубины 60 см, в нашем каталоге имеются модели глубиной 64 и 75 см. Как правило, это большие устройства с 5 и более конфорками — такие, как Wolf ICBDF366. 

Высота плиты для кухни


Высота большинства моделей равняется стандартным 85 см — их можно устанавливать рядом с другой кухонной техникой или со столешницей. 


Варочные центры меньшей высоты не выпускаются, а более высокие представлены в каталоге нашего магазина моделями размером до 94 см. Так, кухонный блок Wolf ICBDF304 с газовой панелью и электрической духовкой достигает в высоту 93,7 см. Высота модели Restart ELG 103 из дизайн-линии Felix Royal — 90 см. 

Размеры газовых плит с духовкой


Размер стандартной газовой плиты составляет по ширине 50 или 60 см, по глубине 60 см, высоте — 85 см. Плита оснащена 4 газовыми конфорками и духовкой. Если в комплекте идет крышка, то общая высота прибора увеличивается на ее величину (60 см). Наглядно габариты можно увидеть на схеме: 



Размеры электрических плит с духовкой


Стандартом электрической плиты принято считать устройство шириной 50 или 60 см, глубиной 60 см, высотой 85 см, с 4 конфорками и духовкой. Если в комплекте идет крышка, то общая высота прибора увеличивается на ее величину (60 см). Наглядно габариты можно увидеть на схеме: 


Конструктивные особенности современных плит


Все устройства оснащены надежной системой безопасности, включающей функцию «газ-контроль», защиту от детей и от перегрева. Качество их подчеркивается большим набором функций: электроподжигом, таймером, возможностью программирования режимов работы.


Внешний вид дополняют элегантные чугунные решетки и сменные ручки переключателей. Покупатель может выбрать модель таких необычных цветов, как антично-белый, зеленый, бордовый, синий с отделкой латунью, бронзой или сатинированным никелем. 


Интернет-магазин элитной бытовой техники «Хаусдорф» представляет лучшие модели Bertazzoni, Gorenje, Lofra, Restart, Smeg, Wolf, Zigmund Shtain. Это варочные центры в классическом и ретро-стиле самых разных цветов и всех возможных типов:

  • газовые с газовой духовкой;

  • электрические с электрической духовкой;

  • комбинированные: например, газовая варочная поверхность и электрический духовой шкаф или индукционная панель и электрический духовой шкаф.


Подобрать плиту любого размера и типа в каталоге нашего интернет-магазина вам помогут опытные консультанты.

каким может быть размер у плит для строительства стен дома, в том числе СИП, сэндвич, железобетонных

Для строительства домов можно использовать не только блочный материал, но и стеновые панели.

Это сырье подойдет тем, кто мечтает возвести дом за короткие сроки, так как для установки некоторых видов панелей понадобится около месяца, хотя все зависит от размеров здания.

На первых этапах строительства обязательно проводят расчеты количества панелей, а вместе с тем и выясняют, какого размера необходимы плиты для коробки.

Содержание

  • 1 Что означает понятие габаритов?
  • 2 Какие существуют?
  • 3 Почему важно правильно подобрать для стен?
  • 4 Заключение

Что означает понятие габаритов?

Перед тем, как построить стены помещения из панелей, важно выбрать материал из изготовления.

На сегодня их существует несколько:

  • СИП;
  • сэндвич;
  • деревянные;
  • арболитовые;
  • керамзитобетонные;
  • железобетонные.

СИП-панели выпускаются в стандартных и нестандартных размерах, как и любые другие плиты для строительства. При этом, если владельцу будущего дома необходимо сделать плиту под заказ, он может предоставить свои размеры и производитель выполнит изделие по нужным габаритам.

Стоит учесть, что плиты, сделанные на заказ по нужным размерам, обойдутся в несколько раз дороже.

Под понятием «размеры стеновых панелей» понимают показатели:

  1. длины;
  2. ширины;
  3. толщины плиты,  которая используется для возведения стен.

Разберем особенности размеров для каждого вида плит отдельно.

  1. СИП-панели. Размеры схожи с габаритами деревянных панелей, но толщина изделия будет варьироваться. Это зависит от наполнителя. В СИП в качестве прослойки выступает пенополистирол, в сэндвич панелях в виде наполнителя может быть минеральная вата, пенополистирол, пенопласт или пенополиизоцианурат.
  2. Арболитовые и керамзитобетонные. Панели изготавливают из стружечного материала, а керамзитобетонные, соответственно, из керамзита и бетона.

    Это сырье устарело на сегодняшний день, найти в продаже его сложно, но некоторые используют керамзитобетонные плиты для строительства хозяйственных зданий, садовых домиков. Особенность таких плит в том, что в них нет проема под окно или дверь, поэтому приходится использовать дополнительно другие материалы.

  3. Железобетонные плиты имеют очень большой вес и размер, поэтому они поставляются на строительный объект огромной транспортной техникой, а для разгрузки и установки требуется работа автокрана. Такой тип плит изготавливается как с проемами под окна и двери, так и в глухом исполнении.

Какие существуют?

В зависимости от материала изготовления панели, ее размер будет меняться. Некоторые виды плит, например, сэндвич или СИП, часто продаются квадратными метрами, но все же большинство материала имеет стабильные габариты. Наиболее подробно узнать о них можно из таблицы.

Тип панелиДлина, ммШирина, ммТолщина, мм
СИП2500

2800

125068

118

124

168

174

218

224

СэндвичОт 2000 до 135001000

1200

50

80

100

120

150

200

250

КерамзитобетонныеОт 3000 до 7200От 3000 до 8100250

300

350

Арболитовые2600

2800

600

800

1000

200

300

400

Железобетонные1200

2400

3600

4800

5400

6000

7200

12000

600

900

1200

1500

1800

2100

2800

3000

3300

3600

4200

200

225

250

275

300

325

350

375

400

Из перечисленных размеров можно сделать вывод, что самыми крупными являются железобетонные панели. Это связано с тем, что большие по габаритам плиты используют для строительства многоэтажных домов. Там нет смысла укорачивать панель, поэтому перед поставкой на объект заказчик указывает размеры стен, которые ему необходимы.

Производитель изготавливает щиты согласно таким размерам, часто по ширине стены, которая захватывает сразу несколько квартир.

Отдельно можно выделить нестандартные размеры стеновых панелей. Например, в модельном ряду сэндвич-панелей можно встретить узкие плиты или те, которые не соответствуют традиционным параметрам ширины 1000-1200 мм. Такие щиты как раз подходят для особых случаев строительства.

Почему важно правильно подобрать для стен?

Подбор правильного размера панельного материала для возведения стен любого типа здания очень важен:

  1. Если неправильно выбрать толщину панели, то теплоизоляционные свойства стен будут нарушены.

    Например, для строительства жилого дома в северном регионе нужно выбирать такой показатель толщины, который будет способствовать созданию комфортной температуры внутри помещения.

    Если же этого не сделать, то придется переплачивать за отопление каждый раз, когда стены не будут сохранять тепловую энергию внутри помещения.

  2. Подбор нужной длины и ширины стеновых панелей влияет на количество остатков и обрезков. Это касается стеновых плит СИП или сэндвич, которые необходимо обрезать по факту в процессе строительства.

    Например, если неправильно рассчитать длину и ширину щита, то строителям придется потратить массу времени на распил, подгонку панели под нужные размеры, не считая ее установку. Поэтому еще на этапе проектирования нужно определиться, каких габаритов будут эти щиты.

  3. От размеров панели зависит ее вес. Если основание для дома будет мелкозаглубленным, то нужны такие щиты, которые не будут оказывать чрезмерного давления на фундамент. При подборе же слишком крупных плит произойдет давление на основание, фундамент просядет и со временем здание придет в неисправность.

Знание размеров дает возможность сразу определиться, в каком направлении будут монтированы плиты. Это касается сэндвич-панелей и СИП, которые можно устанавливать, как в вертикальном положении, так в горизонтальном.

Зная габариты заранее, можно грамотно рассчитать расход и схему монтажа данного строительного материала. Также будет проще самостоятельно вычислить общую стоимость строительства, если размеры будут известны заранее.

Заключение

Габариты стеновых панелей зависят от материала их изготовления, так как каждое сырье имеет свою толщину. Также показатели зависят от предназначения плит – для частного или многоэтажного строительства.

Все размеры щитов указаны на упаковке или в документации завода-производителя. Знание габаритов заранее позволяет уберечь владельца от возможных ошибок и просчетов.

Управление размером панели и областью практики | IHI

Улучшение доступа к первичной медико-санитарной помощи

Управление размером группы и масштабом практики позволяет команде сбалансировать спрос и предложение и гарантирует, что они могут выполнять сегодняшнюю работу сегодня. Размер панели — это количество уникальных пациентов, за которых отвечает группа по уходу; это мера справедливости работы. Размер группы можно измерить, подсчитав количество уникальных пациентов, осмотренных конкретным поставщиком в течение определенного периода времени — обычно за последние восемнадцать месяцев. Подходящий размер панели является результатом оптимальной системы доступа, а не самоцелью. Целью является хорошее управление панелью: клиницисты и их бригады по уходу несут ответственность за определенную группу пациентов и заботятся о них.

С точки зрения врача, наличие справедливого и соответствующего размера группы гарантирует, что он или она сможет своевременно оказывать качественную помощь разумному количеству пациентов. Размер панели стимулирует спрос. Согласованный диапазон размеров панели для каждого поставщика первичной медико-санитарной помощи гарантирует врачу, который работает над улучшением своего доступа, что спрос на услуги не превысит предложение.

 

Другой способ оценить размер панели — использовать «среднее число посещений в неделю» в качестве показателя работы клиники. Определите количество посещений в неделю, которое может быть обеспечено на основе текущего предложения, и используйте его в качестве прокси для общего количества посещений и работы без посещений. По мере того, как клиника принимает модель лечения, основанную на непрерывных лечебных отношениях, объем работы без посещений будет увеличиваться, и клиникам необходимо будет скорректировать целевые размеры группы.

 

Сопутствующие размеры

  • Размер отдельной панели
  • Преемственность пациентов

  

Изменения для улучшения

Ограничение объема практики

Практики могут формировать свой спрос, ограничивая типы услуг и процедур , которые они готовы предложить пациентам. Например, учреждение первичной медико-санитарной помощи с большим спросом, чем предложение, может решить направить пациентов, нуждающихся в заборе крови или других простых диагностических тестах (которые традиционно проводились в офисе), в лабораторию или в службу флеботомии. Врачи (в сотрудничестве со специалистами) могут также начать направлять пациентов на простые процедуры, такие как удаление поражений кожи, к дерматологу, вместо того, чтобы самостоятельно проводить лечение такого уровня.

 

Улучшить непрерывность приема на прием и всей клинической работы

Одна из самых действенных идей по изменению, направленных на снижение спроса, – постоянно обеспечивать преемственность с лечащим врачом (PCP) и командой по уходу . Когда пациента направляют в отделение неотложной помощи или даже к другому поставщику в команде, ему часто может быть дано указание обратиться к своему основному лечащему врачу или сделать это самостоятельно, тем самым создавая второй запрос в системе. PCP находится в лучшем положении для «максимальной упаковки» во время этого визита, что, возможно, еще больше снизит будущий спрос.

Практики могут способствовать преемственности, если сначала привержены ей. Как только поставщики медицинских услуг, медсестры и обслуживающий персонал считают непрерывность взаимодействия с PCP приоритетной задачей, тогда планировщик и медицинский персонал могут составить сценарий взаимодействия на приеме. Единственные ситуации, в которых пациента следует направить к другому поставщику или в отделение неотложной помощи, — это отсутствие основного лечащего врача или если пациент предпочитает этот вариант, потому что он или она не может ждать. Иногда поставщику среднего уровня полезно иметь меньшую группу пациентов и быть первым поставщиком, назначенным для приема пациента от отсутствующего поставщика.

 

Хорошим примером того, как практика улучшила преемственность, является передача всей работы, связанной с пациентом, лечащему врачу или лечащей бригаде. Для этого при планировании визита пациента примите во внимание всех членов лечащей бригады (например, медсестры могут нести ответственность за прививки от гриппа или ассистенты врача за последующее наблюдение после процедуры). Это помогает снизить спрос на встречи с врачом. Будьте осторожны, чтобы назначить пациенту соответствующий уровень ухода в первый раз. Например, если потребности пациента требуют, чтобы он или она посетили врача, запланируйте встречу с врачом, а не с помощником врача (PA), чтобы не создавать спрос на два приема. И наоборот, если указанный уровень ухода требует, чтобы медсестра или помощник по персоналу могли удовлетворить потребности пациента, запись на прием к врачу не требуется.

 

После того, как клинические бригады сформировали фиксированные группы пациентов, практика должна разработать упрощенный процесс соединения поступающей работы с этой бригадой. Практики, использующие бумажные диаграммы, могут помечать свои диаграммы цветной лентой в качестве сигнала, чтобы сократить время, затрачиваемое на поиск ответа на вопрос: «Кто получает эту работу?»

 

Улучшение самоконтроля пациента

Клиники, поощряющие самоконтроль пациента, добиваются лучшего общего управления состоянием пациента. Самопомощь при хронических заболеваниях также снижает потребность в ненужных посещениях.

 

Установление баланса вводимых ресурсов

Размер группы основан на клиническом эквиваленте полного рабочего дня (ЭПЗ) или клиническом снабжении (доступность для назначений), и у поставщика, работающего полный рабочий день, будет больший размер панели, чем у поставщика, работающего неполный рабочий день. провайдер. Когда два штатных провайдера имеют очень разные размеры панелей (и, следовательно, очень разные уровни спроса), следует приложить усилия, чтобы размер панелей был одинаковым для каждого провайдера. Справедливого размера панели можно добиться либо путем активного перераспределения пациентов с большей панели на меньшую, либо путем временного закрытия большей панели, чтобы позволить новым пациентам заполнить меньшую панель, тем самым уменьшая большую панель за счет истощения.

В какой-то момент каждая клиническая бригада достигнет своего предела снабжения и должна будет сократить количество пациентов, поступающих в клинику, чтобы сбалансировать количество покидающих клинику. Новых пациентов, которых не может принять команда с полной практикой, следует направлять в команды, способные удовлетворить спрос. В какой-то момент вся практика может достичь своего предела. На этом этапе практика должна собраться вместе, чтобы обсудить, следует ли переводить новых пациентов в другие практики (временно или навсегда закрывать для новых пациентов) или расширять практику, добавляя больше клинических команд.

 

Создание и реализация соглашений об оказании услуг между первичной медико-санитарной помощью и специализированной помощью, а также с диагностическими организациями за оперативное направление к врачу-специалисту в случае необходимости. В соглашениях об обслуживании также определяется соответствующее обследование, необходимое для того, чтобы пациент прибыл на прием к врачу со всеми необходимыми тестами, завершенными и готовыми к рассмотрению. Соглашения также помогают оговорить ожидания для специалиста, чтобы он или она знали, что пациенту сказали о направлении, что поставщик первичной медико-санитарной помощи подозревает о состоянии пациента и когда ожидается, что поставщик первичной медико-санитарной помощи вернет своего пациента в больницу. их уход (возможно, после обследования и постановки диагноза или после стабилизации состояния пациента на фоне лечения).

Соглашения об обслуживании выгодны как врачам первичного звена, так и специалистам. Врачи первичной медико-санитарной помощи гарантируют, что их пациенты будут своевременно пролечены специалистом — либо по предварительной записи (в идеале в течение 24 часов, как правило, в течение недели), либо путем немедленной консультации по телефону, если это более уместно. Специалисты уверены, что они примут только тех пациентов, которые нуждаются в их услугах, и эти пациенты будут готовы к их осмотру, диагностике и плану лечения. Соглашения об обслуживании не являются рекомендациями или критериями направления, в одностороннем порядке распространяемыми от специалистов к поставщикам первичной медико-санитарной помощи; скорее, они представляют собой встроенные партнерские отношения между первичной и специализированной медико-санитарной помощью.

В соглашениях об оказании услуг между учреждениями первичной и специализированной помощи также должно быть указано, когда пациента переводят обратно к врачу первичного звена после направления к специалисту.

 

Соглашения об обслуживании между клиническими подразделениями и диагностическими службами также очень важны для обеспечения того, чтобы путешествие пациента было быстрым и гладким при переходе от первичной медицинской помощи к диагностическому исследованию, а затем либо обратно к первичной медицинской помощи, либо к направлению к специалисту. . Поскольку диагностика играет ключевую роль в пути лечения пациента, важно заключить соглашения, чтобы ускорить процесс. 9(5) 396-400; DOI.0021

Abstract

ЦЕЛЬ Первичная медико-санитарная помощь сталкивается с дилеммой чрезмерных размеров групп пациентов в условиях нехватки врачей первичной медико-санитарной помощи. Мы стремились оценить размеры групп первичной помощи при различных моделях делегирования задач неврачебным членам бригады первичной помощи.

МЕТОДЫ Мы использовали опубликованные оценки времени, которое требуется врачу первичного звена для оказания профилактической, хронической и неотложной помощи группе из 2500 пациентов, и смоделировали, как размеры групп изменятся, если части профилактических и хронических услуг были делегированы членам команды, не являющимся врачами.

РЕЗУЛЬТАТЫ Используя 3 предположения о степени делегирования задач, которая может быть достигнута (77%, 60% и 50% профилактической помощи и 47%, 30% и 25% помощи при хронических заболеваниях), мы оценили, что бригада первичной медико-санитарной помощи могла бы разумно оказать помощь группе из 1947, 1523 или 1387 пациентов.

ВЫВОДЫ Если часть услуг по профилактике и лечению хронических заболеваний делегирована членам команды, не являющимся врачами, практики первичной медико-санитарной помощи могут предоставлять рекомендуемую профилактическую помощь и помощь при хронических заболеваниях с размерами группы, которые достижимы с имеющимися кадрами первичной помощи.

  • Первичная медицинская помощь
  • Делегирование
  • Панели
  • Группа здравоохранения
  • Союзные медицинские лица
  • Практические модели. С одной стороны, средний размер группы врачей первичной медико-санитарной помощи слишком велик для оказания неизменно высококачественной помощи в рамках традиционной модели практики. Оценки показывают, что врач первичной медико-санитарной помощи будет тратить 21,7 часа в день, чтобы оказать всю рекомендованную неотложную, хроническую и профилактическую помощь группе из 2500 пациентов. 1–3 Средний размер панели в США составляет около 2300. 4 С другой стороны, уменьшение числа врачей, поступающих на первичную медико-санитарную помощь для взрослых, отчасти из-за чрезмерной работы врачей первичной медико-санитарной помощи, которая отговаривает студентов-медиков и резидентов США от выбора карьеры первичной медико-санитарной помощи, означает, что размер группы будет увеличиваться, 5 , особенно по мере того, как все больше людей имеют страховое покрытие и ищут доступ к медицинскому центру первичной медико-санитарной помощи.

    Данные о качестве обслуживания иллюстрируют результаты этого затруднительного положения. Пациенты получают только 55% рекомендуемых хронических и профилактических услуг. 6 Около половины взрослого населения США имеют как минимум одно хроническое заболевание. 7 Пятьдесят процентов людей с гипертонией имеют неконтролируемый уровень артериального давления, 8 более 80% людей с гиперлипидемией не достигли контроля уровня холестерина, 9 и 43% людей с диагностированным диабетом не достигли контроля гликемии. 10

    Несоответствие между рабочей нагрузкой и способностью врачей первичного звена оказывать неизменно высококачественную помощь привело к появлению двух альтернативных моделей практики. 11 Первая модель существенно уменьшает размеры групп для этих врачей, чтобы они могли лично оказывать всестороннюю первичную помощь в рамках разумного графика рабочего дня. Консьерж-практики с размерами панелей от 200 до 600 пациентов являются экстремальной версией этой модели, при этом версия идеальной медицинской практики с низкими накладными расходами имеет несколько большие размеры панелей, но обычно менее 1000 пациентов. Проблема с этим решением в качестве национальной модели заключается в том, что в Соединенных Штатах недостаточно клиницистов первичной медико-санитарной помощи, чтобы соответствовать этому стандарту. В отсутствие значительного и быстрого увеличения числа врачей первичной медико-санитарной помощи подход с использованием небольшого размера группы оставил бы многих людей без первичной помощи. Альтернативный подход, Модель организованной команды, 11 способствует созданию групп первичной медико-санитарной помощи, которые распределяют ответственность за уход за пациентами между членами междисциплинарной группы, что позволяет врачам практиковать высококачественную помощь с разумным рабочим днем ​​и большим, но управляемым размером группы. Основой командной модели является то, что все члены команды работают на высшем уровне своих навыков, и что многие задачи, которые в настоящее время выполняются врачами первичного звена, безопасно и эффективно делегируются неклиническим членам команды или выполняются с использованием информационных технологий здравоохранения без требует непосредственного участия лечащего врача. Примером могут служить постоянные заказы на маммографию, которые могут выполняться фельдшерами во время приема визитов или пациентами, планирующими маммографию непосредственно через электронный портал для пациентов.

    В этом исследовании мы изучили значение модели делегированной бригады первичной медико-санитарной помощи для определения соответствующего размера группы. В практической модели, которая передает ответственность за здоровье группы пациентов от одинокого врача команде, сколько пациентов может быть объединено с бригадой под руководством врача первичной медико-санитарной помощи, чтобы двойные цели комплексной, и можно ли добиться управляемого рабочего дня врача? Чтобы ответить на этот вопрос, мы использовали анализ времени, необходимого исследователям из Университета Дьюка для оказания профилактических, хронических и неотложных услуг, моделируя различные предположения о степени делегирования задач неклиническим членам команды.

    МЕТОДЫ

    Время, необходимое для профилактической, хронической и неотложной помощи

    Три сопутствующих исследования, проведенные Департаментом общественной и семейной медицины Университета Дьюка, оценили время, необходимое для удовлетворения потребностей в профилактической, хронической и неотложной помощи группы из 2500 человек. пациенты. 1–3 Авторы использовали гипотетическую панель с распределением населения США по возрасту и бремени болезней. Мы использовали эти исследования в качестве отправной точки и приняли их выводы как разумные оценки.

    Чтобы прибыть ко времени, необходимому для того, чтобы 1 врач предоставил все услуги класса A и B Целевой группы по профилактическим услугам США группе из 2500 пациентов, авторы Университета Дьюка рассмотрели частоту оказания каждой из этих услуг, количество количество людей, нуждающихся в каждой услуге, и время, необходимое для администрирования услуги, с использованием демографических данных и предыдущих исследований для оценки времени. Авторы пришли к выводу, что для оказания всей рекомендованной профилактической помощи требуется 1773 часа рабочего времени врача первичной медико-санитарной помощи в год. 2

    Для оценки времени, необходимого для оказания помощи при хронических заболеваниях, авторы сосредоточились на 10 наиболее распространенных хронических заболеваниях, на заболеваний, процент пациентов, достигших контроля над заболеванием. 3 С помощью этих данных авторы рассчитали рекомендуемое время приема пациентов с контролируемыми и неконтролируемыми заболеваниями. Они подсчитали, что 2484 часа в год врачам первичной медико-санитарной помощи необходимо для удовлетворения хронических потребностей группы из 2500 пациентов.

    Наконец, используя данные Национального обзора амбулаторного медицинского обслуживания, авторы подсчитали, что врачу потребуется потратить 888 часов в год, чтобы оказать неотложную помощь группе из 2500 пациентов. 1

    Используя эти оценки, мы рассчитали время на одного пациента в год, необходимое для каждой категории услуг, разделив оценки авторов общего времени в году для панели на 2500. Мы называем эту модель, в которой вся помощь оказывается лечащим врачом, моделью без делегирования полномочий.

    Оценка объема делегированного времени

    Затем мы оценили объем работы врача первичной медико-санитарной помощи, которую потенциально можно надлежащим образом и безопасно делегировать другому персоналу в клинике или выполнить с помощью автоматизированных методов. Мы определили клиницистов как тех специалистов в области здравоохранения, которые уполномочены диагностировать и лечить и которым возмещаются расходы в соответствии со стандартными правилами оплаты за услуги, а именно, врачи, практикующие медсестры и фельдшеры. Неклинические члены бригады первичной медико-санитарной помощи были дипломированными медсестрами, фармацевтами, санитарными инструкторами и фельдшерами. (Менеджеры практики и другие администраторы не были включены.)

    Для нашей первой модели мы рассмотрели определенные категории услуг в рамках моделей, разработанных авторами Duke, и сделали предположения о степени, в которой услуги в каждой категории могут быть делегированы. Yarnall et al 2 разделили профилактические услуги на 4 категории: скрининг, консультирование, иммунизация и химиопрофилактика. Скрининг включал выполнение и интерпретацию тестов Папаниколау и других клинических тестов; мы рассматривали эти обязанности как работу на уровне врача, которую нельзя было делегировать. Что касается иммунизации и химиопрофилактики, мы поручили назначение этих лекарств неклиницистам, но оставили клиницистам ответственность за разъяснение этих услуг пациентам. Мы подсчитали, что все рутинные профилактические консультации можно делегировать. В совокупности по этим категориям профилактических услуг эти допущения позволяют делегировать 77% времени врачей первичной медико-санитарной помощи, обычно затрачиваемого на профилактические услуги.

    Чтобы определить объем ведения хронических заболеваний, который может быть делегирован, мы приняли метод авторов Duke, который сосредоточился только на 10 распространенных хронических состояниях. 3 Из 2484 часов в год врача первичной медико-санитарной помощи при лечении хронических заболеваний одна треть времени была необходима для пациентов с хорошим контролем, а две трети времени – для пациентов с плохим контролем. Мы подсчитали, что 75% времени врача для пациентов с хорошим контролем и 33% времени для пациентов с плохим контролем можно делегировать, что в сумме составляет 47% делегированных усилий. Эта степень делегирования полномочий предполагает, что неклинические работники могут предоставлять большую часть рутинных услуг по уходу за хроническими больными, включая обучение пациентов, консультирование по изменению поведения, консультирование по соблюдению режима лечения и услуги на основе протоколов, оказываемые по постоянным предписаниям врача.

    Мы называем эту первую модель, в которой 77 % профилактической помощи и 47 % хронической помощи делегируются другим членам команды, моделью делегирования 1. Поскольку степень делегирования задач в приведенных выше предположениях может быть амбициозной во многих условиях практики, мы также смоделировали эффекты более скромных степеней делегирования: 60 % всего времени на профилактическое лечение и 30 % всего времени на лечение хронических заболеваний (делегированная модель 2) и 50 % всего времени на профилактическое лечение и 25 % всего времени на лечение хронических заболеваний ( делегированная модель 3).

    Мы исходили из того, что все время оказания неотложной помощи будет по-прежнему предоставляться врачами первичной медико-санитарной помощи.

    Вычисление размеров панели

    Последним шагом в наших оценках моделирования было вычисление размеров панели пациентов врача первичной медико-санитарной помощи с использованием этих различных предположений о делегированном времени. Мы установили среднее количество часов, отработанных семейным врачом в год, на уровне 2025, используя оценки Американской академии семейных врачей, которые составляют 43 часа в неделю, умноженные на 47,1 недели в году. 12 Мы разделили 2025 на сумму часов в год на одного пациента, необходимых для профилактических, хронических и неотложных услуг, чтобы рассчитать размер группы, сделав предположение, что ежегодные трудовые усилия врача полностью посвящены амбулаторным услугам в этих областях обслуживания. Другими словами, общее количество часов работы в год, деленное на количество часов на одного пациента, равно количеству пациентов. Этот расчет был выполнен с использованием часов на одного пациента в год в рамках модели без делегирования и для каждой из моделей с делегированием с использованием различных допущений о степени достижимого делегирования для профилактической и хронической помощи.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Среднее время на пациента в год, необходимое для профилактической, хронической и неотложной помощи, полученное по оценкам Дьюка, составило 0,71 часа, 0,99 часа и 0,36 часа соответственно, что в сумме составляет 2,06 часа обслуживания в год. на пациента (таблица 1). Если принять допущение о 2025 рабочих часах в год на одного врача первичной медико-санитарной помощи и такое же возрастно-половое распределение группы пациентов, которое использовалось в анализе Дьюка, 1 врач мог бы разумно обслуживать группу из 983 пациентов в рамках модели первичной медико-санитарной помощи без делегирования полномочий.

    Таблица 1

    Приблизительные размеры группы при различных моделях делегирования задач врача неврачебным членам бригады

    При самом амбициозном предположении о возможной степени делегирования (модель делегирования 1) 1 врач мог бы разумно обслуживать группу из 1947 пациентов. Модели с меньшим временем обслуживания, делегированным врачами, приводят к промежуточным оценкам размеров панели: делегированная модель 2 приводит к размеру панели 1523, а делегированная модель 3 к размеру панели 1387.

    ОБСУЖДЕНИЕ

    Серия исследований, проведенных группой из Университета Дьюка, предоставила мощные количественные данные, помогающие объяснить, почему так много врачей первичного звена чувствуют себя перегруженными на работе и почему предоставление профилактических услуг и услуг по лечению хронических заболеваний по-прежнему не соответствует поставленным целям. Наше исследование расширяет работу этих авторов, переводя их данные в оценки того, какие размеры панелей могут быть разумными для этих врачей при различных моделях оказания первичной помощи.

    Многие врачи первичной медико-санитарной помощи в Соединенных Штатах имеют группы, намного превышающие 2000 пациентов, и работают по преобладающей модели, согласно которой врачи продолжают лично оказывать большинство обычных профилактических и хронических услуг. Наши результаты показывают, что эта традиционная модель практики была бы жизнеспособной только в том случае, если бы врач первичной медико-санитарной помощи мог обслуживать группу из чуть менее 1000 пациентов. Этот вывод проясняет, почему некоторые врачи первичной медико-санитарной помощи тяготеют к моделям практики консьержей, когда размеры групп составляют менее 1000 пациентов, а врач лично предоставляет весь спектр услуг, включая большинство рутинных профилактических услуг и услуг по уходу за хроническими больными. Хотя эта модель привлекательна для пациентов, которые могут позволить себе записаться в консьерж-практику, она не может служить национальным решением для первичной медико-санитарной помощи в текущих условиях. В стране примерно 1 врач первичной медико-санитарной помощи на 1500 человек населения, включая тех, кто занимается уходом за пациентами неполный рабочий день. 13 Если Соединенные Штаты не предпримут кардинальных изменений в кадровой политике, чтобы перейти к кубинскому национальному стандарту, согласно которому на каждые 500 человек приходится примерно 1 врач первичной медико-санитарной помощи, нашей существующее снабжение врачей более эффективным образом. Ключевым компонентом этого процесса реинжиниринга должно быть делегирование персоналу и технологиям врачей, не занимающих первичную медико-санитарную помощь, значительной части задач, которые в настоящее время выполняются врачами первичной медико-санитарной помощи, для эффективного и безопасного выполнения которых не требуется подготовка на уровне клинициста.

    Одной из систем оказания медицинской помощи в Соединенных Штатах, которая тщательно задокументировала свой успех во внедрении инновационной модели первичной медико-санитарной помощи, является Group Health Cooperative of Puget Sound. До внедрения новой модели первичной медико-санитарной помощи средний размер панели в Group Health составлял около 2300 человек. В соответствии с новой моделью 14 средний размер панели был сокращен примерно до 1800 — число, близкое к нашей оценке разумного размера панели в 1947 человек в рамках амбициозной делегированной модели первичной медико-санитарной помощи. Модернизированная модель первичной медико-санитарной помощи в Group Health включала инновационные подходы к делегированию задач непервичному медицинскому персоналу в бригаде первичной медико-санитарной помощи, а также приложения медицинских информационных технологий для облегчения предоставления профилактических услуг и услуг по уходу за хроническими больными. Администрация по делам ветеранов (VA) приступила к реализации национальной программы групповой первичной медицинской помощи со средним целевым размером группы 1200 пациентов на одного врача первичной медико-санитарной помощи. 15 Популяция пациентов в системе VA старше и имеет больше хронических заболеваний, чем гипотетическая популяция панели, использованная в исследованиях Дьюка, и наш анализ показывает, что средний целевой размер панели 1200 был бы разумным для VA под опекой модель, которая делегирует часть задач врача первичной помощи другим членам бригады первичной помощи.

    Наша модель имеет ряд ограничений. Данные Duke о времени на обслуживание являются приблизительными, а не получены в результате точных измерений с помощью исследований движения времени; оценки помощи при хронических заболеваниях основаны на 10 распространенных хронических состояниях, а не на всех хронических состояниях. Наши прогнозы доли задач, которые могут быть перераспределены между членами команды, не являющимися врачами, являются приблизительными. Хотя некоторые практики продемонстрировали значительную степень делегирования задач, ни одно эмпирическое исследование не перечислило точный объем делегирования задач, достижимый в этих практиках. Эта модель может переоценивать время, необходимое для хронической и профилактической помощи, но недооценивает или игнорирует время, необходимое для координации ухода и административной деятельности. В модели не учитывается время, необходимое для обучения неклиницистов выполнению возложенных на них дополнительных задач, а также не рассматривается реформа оплаты, необходимая для создания экономического обоснования коллективной помощи. Кроме того, обсуждение размера панели предполагает, что панели представляют все население, тогда как в действительности в разных учреждениях первичной медико-санитарной помощи есть разные сочетания молодых и здоровых пациентов по сравнению с пожилыми и более больными пациентами. Мы не делали различий между семейными врачами, терапевтами общей практики и педиатрами, а также не учитывали, что некоторые врачи первичного звена тратят время на оказание стационарной помощи.

    Мы основывали нашу модель на врачах первичной медико-санитарной помощи, а не на клиницистах (врачах, практикующих медсестрах и помощниках врачей), потому что статьи Duke основывали свой анализ на врачах, а не на клиницистах. Анализ применим к практикующим медсестрам и ассистентам врачей, когда они действуют как врачи со своей собственной группой пациентов и имеют возможность делегировать неклинические задачи другим членам бригады. Наконец, мы не рассматриваем, как групповая помощь с делегированием задач влияет на построение терапевтических отношений между пациентами и врачами.

    Делегированная модель требует значительных изменений в организации и оказании первичной медицинской помощи, но не затрагивает напрямую другие изменения, происходящие в первичной медико-санитарной помощи, например больший упор на совместное принятие решений и самоуправление пациентов. Хотя делегированная модель влияет на отношения между врачом и лечащей бригадой, более активное участие пациента в уходе влияет на взаимодействие между пациентом и лечащей бригадой. Изменение отношений между тремя субъектами — врачом, бригадой по уходу и пациентом — занимает центральное место в изменении парадигмы, происходящем в настоящее время в первичной медико-санитарной помощи.

    Решение дилеммы первичной медико-санитарной помощи — чрезмерные размеры групп в условиях нехватки врачей первичной медико-санитарной помощи — требует замены помощи только врача на помощь, основанную на бригаде. Такое беспрецедентное изменение как в культуре, так и в структуре практики первичной медико-санитарной помощи может быть достигнуто только за счет изменения мышления клиницистов, обучения членов команды неклиницистов, картирования рабочих процессов и задач, создания постоянных приказов, которые позволяют неклиникам делиться информацией. уход, обучение пациентов методам коллективного ухода и реформа оплаты первичной медико-санитарной помощи. К счастью, все эти элементы внедряются во многие инновационные практики первичной медико-санитарной помощи в Соединенных Штатах. Эти методы указывают на будущее высокофункциональных бригад первичной медико-санитарной помощи, которые могут обеспечить доступность и качество медицинской помощи для населения страны с разумной продолжительностью работы для врачей и других членов бригады.

    Сноски

    • , полученные для публикации 25 октября 2011 г.
    • Ревизионная ревизия ,
    • Краузе К.М.,
    • Поллак К.И.,
    • Градисон М,
    • Миченер Д.Л.

      • . Семейные врачи как лидеры групп: «время» поделиться заботой. Пред. Хрон. Дис. 2009;6(2):A59–A64.

    • ↵
      1. Yarnall KSH,
      2. Pollak KI,
      3. Østbye T,
      4. Krause KM,
      5. Michener JL

        0

        0

      2

      Первичная помощь: достаточно ли времени для профилактики? Am J Общественное здравоохранение. 2003; 93(4):635–641.

    • ↵
      1. Østbye T,
      2. Yarnall KSH,
      3. Krause KM,
      4. Pollak KI,
      5. Gradison M,

        6. 900 JL

        21

      . Есть ли время для ведения пациентов с хроническими заболеваниями в учреждениях первичной медико-санитарной помощи? Энн Фам Мед. 2005;3(3):209–214.

    • ↵
      1. Александр Г.К.,
      2. Курландер Дж.,
      3. Винья М.К.

      . Врачи в гонорарной («консьержной») практике. Национальное исследование характеристик врачей, пациентов и практики. J Gen Intern Med. 2005;20(12):1079–1083.

    • ↵
      1. Colwill JM,
      2. Cultice JM,
      3. Kruse RL

      . Удовлетворит ли предложение врачей общей практики потребности растущего и стареющего населения? Health Aff (Миллвуд). 2008;27(3):w232–w241.

    • ↵
      1. McGlynn EA,
      2. Asch SM,
      3. Adams J,
      4. и др.

      . Качество медицинского обслуживания взрослых в США. N Engl J Med. 2003;348 (26):2635–2645.

    • ↵
      1. Боденхаймер Т.,
      2. Чен Э.,
      3. Беннет Х.Д.

      . Противостояние растущему бремени хронических заболеваний: смогут ли медицинские работники США справиться с этой задачей? Health Aff (Миллвуд). 2009;28(1):64–74.

    • ↵
      1. Иган Б.М.,
      2. Чжао Ю,
      3. Аксон РН

      . Тенденции США в распространенности, осведомленности, лечении и контроле артериальной гипертензии, 1988–2008 гг. ЯМА. 2010; 303 (20): 2043–2050.

    • ↵
      1. Ford ES,
      2. Li C,
      3. Pearson WS,
      4. Zhao G,
      5. Mokdad AH

        6. 908280

        0 902. Тенденции гиперхолестеринемии, лечение и контроль среди взрослых в США. Int J Cardiol. 2010;140(2):226–235.

      6. ↵
        1. Cheung BMY,
        2. Ong KL,
        3. Black SS,
        4. Sham P-C,
        5. Tso AWK,
        6. Лам КСЛ

        . Распространенность диабета и достижение терапевтических целей в США, 1999–2006 гг. Am J Med. 2009;122(5):443–453.

      7. ↵
        1. Scherger JE

        . Пришло время оптимизировать первичную медико-санитарную помощь для более здорового населения. Мед.экон. 2010;87(23):86–88.

      8. ↵

        Американская академия семейных врачей. Факты о семейной медицине. http://www.